看着很阳光的孩子，却被诊断了抑郁症，会不会是过度诊断？
前几天在《关于种植牙，看完这个视频你就清楚了》这篇文章底下，有位读者留言如下。
01
抑郁和文化的冲突
首先，我们或许可以先了解一下抑郁症的定义是什么？
中国国內使用的精神疾病诊断系统有三：
美国精神科学会的DSM系统（最新版本第五版）
世卫的ICD系统（最新版本第十版）
和中国本土的CCMD系统（最新版本第三版）
三系统对抑郁症的发作的诊断标准列出在附件部分，读者可对比一下。不知读者观感如何？在我看来，三者是比较一致的。
所以在诊断标准这个问题上，中国国内的专家跟美国和世界卫生组织的专家，似乎没有因文化背景不同而有很大的意见分歧。
第二，诊断的人。老师信中没明确说明，从信中看，孩子就读于国內，就医的医院也好像是在囯內，我们可以推测，诊断医师是中国人的机会非常高。
一个中国医生，土生土长，每天接触大量病人，对本土的文化特质应该是了解的。有这样文化水平的医师，在诊断上，即或如遇文化不适合因素，应该会调整问诊方式的。
对此，我们似乎没有什么理由去质疑一个在中国受训中国行医的医生，会完全不考虑求助者中国人的文化背景，而将一个可能完全不合适的诊断标准去生搬硬套在求助的同学身上。
第三，更深一个问题，中国人的心理疾病呈现方式，是否和西方人不同呢？
这个，当然有可能。而且，也有文献报道过。早年的一位美国学者，1981年湖南医学院访谈了100个样本，发现在80年代初中国流行的神经衰弱诊断，是受到当时社会文化影响——为避免受精神疾病的污名化危险，以致对抑郁情绪感受多以躯体化病征表现和主诉。
于是，该书对中国人和美国人各自如何解释自身的疼痛与绝望处境，进行了一个跨文化的比较。
依书中作者的看法，不同人群都会有抑郁、心理痛苦、无力、绝望感，但社会文化差异确实可能使其表达方式迥异。
在当年受访的中国人中，他们的心理疾病表达倾向，更倾向于即使有抑郁，也不会明说，以至诊断人数较少，而不是没有抑郁却被误诊出有。
这个现象，在近年逐渐改变。据中国的《2020抑郁症患者群体调查报告》显示， 中国抑郁症患者有近9000万，患者年龄占比近五成为18到25岁。说明起码年轻人比较愿意明说自己的心情和抑郁症感受了。
02
如何解读“微笑抑郁”
既然如此，我们如何解释孩子看上去正常，却有中/重度抑郁症诊断这个现象呢？
我的想法是：人们对自己抑郁的一面，是不会轻易让别人，甚至全班全校师生看到的。老师的身份，如同父母，往往让孩子，尤其青春期的，难以安心呈现自己脆弱的一面。大家都看到时已经是全线崩溃了。
读者们也可以扪心自问，自己很难过痛苦时，愿意让所有同学、同事、家人知道吗？会一不高兴就呈现出所有失败感、软弱无力感、无自信无自我价值感出来吗？尤其是给父母看、老师看吗？
《2020抑郁症患者群体调查报告》中，18-25岁受访者认为致抑郁症的主要原因为：原生家庭矛盾的不可调和，和学业职场竞争下对自己感到失望。
这个调查发现，似乎也可以解释老师看到的现象：家庭矛盾不一定在校内明示，在学业竞争下对自己失望，即视校中同学为竞争对手，估计也不愿在对手面前表现低落？
另外一个能更为大家听过的说法叫微笑抑郁症，或叫阳光抑郁症。这个不是正规的诊断标签，但是颇能说明。一个面上看上去比较阳光的人，也是可能有抑郁症的。这个现象，「怡禾心理」曾经介绍过微笑抑郁症，我在这里就不再重复了。有兴趣的朋友，可以翻看「怡禾心理」过往的相关文章。（附👉怡禾心理的文章合集）
我倒是想在这里给大家提供一个大家都可能挺熟悉的案例，以前中国香港地区著名的演艺人士张国荣, 近几50岁的“高龄”，依然俊朗帅气，哪怕是公开出柜，还是有很多女粉丝对他不离不弃。刚做完世界巡回演出，赚了几个亿，却突然间纵身一跳，撒手人寰，社会愕然。他就是明显表现阳光，抑郁症很重的公众例子。
03
凭什么孩子会信任心理医生？
在这里，读者可能会问，如果父母老师这么熟悉的人，都难以得到孩子的信任。凭什么医护人员初次见面，孩子就肯倾诉心事呢？
这里面可能有很多原因。笔者推测：主要的原因是，接受咨询的孩子，他已经做了一定的心理准备，想说说心里话了。
事实上，更多的孩子，哪怕父母师长想让他们去求诊，他们是不愿意见医护工作人员的。所以当看到孩子愿意跟心理工作者交谈的时候，不一定全是心理精神科的功劳，和孩子在那一刻想说话是有关系的，而这成果，往往家长老师有很大的促成作用。
当然，医师心理师让孩子说说心里话，还是有些“优势”的。一是他跟孩子的关系是纯粹的，就是医患。在医患关系里面，尤其是心理科，有两个设置/原则特别的重要。但这两个设置往往父母老师很难做到。
一是保密原则，就是孩子跟医护人员讲的话，除非要出现重大事故安全隐患，不然一般的话（通常会先跟父母协商，得到父母同意）会保密，即使是对家长。这样，孩子就能够有一个安心的空间，去探讨，不需要担心他讲的话，被传出去。
第二个设置叫无条件接纳不批评原则。在心理或精神医学咨询开始之前，专业的工作人员会明确的告诉孩子，无论他讲话当中谈什么内容，呈现什么样的情绪态度，他都不会被批评、指责、嘲笑。
工作人员的工作位置是不去批评评论他，而是尝试去站在当事人的立场，去尝试了解他经历了什么事，帮助来访者尽可能达到他希望的治疗目标。
通过这些原则设置，和医患关系的定性、纯粹性，让来访者就是孩子得到在日常生活中不易有的一种安全感，让他知道他平常可能有话不敢讲的顾虑，在这个空间里面，可以得到保护，尊重，而且是很明确的保证。
再加上专业人士多年训练的精确共情能力，会让来访者容易产生产生共鸣感，还有对心理困扰的种种熟知。这些或也会增加当事人愿意开放，且更有信心多说的态度。
04
什么是正确有效的治疗？
说完评估的准确性，文化差异可能引起误判可能性，和表面看上去和诊断结果有比较大落差的可能原因以后，我们现在继续回答老师读者的其他疑问：就是哪怕这个诊断是正确的，给了这个诊断标签，会不会让孩子把所有的事，“都有一个出口呢”，意味着可能孩子不去承担面对，而是把所有的责任都推搪到抑郁症上。
这个，从老师的询问中，不是很清楚这些是老师的担忧，还是老师见到孩子求诊后回到学校，开始这样子表现？
我们可以先假设，孩子如果真被诊断为抑郁症，合理的下一步是什么？
诊断的本意，是希望对症下药，给出最好的治疗方案。抑郁症一般的循证治疗方案，按轻重缓急，是药物治疗治急，心理干预治本。最好是两者合并使用。
治疗的方法
抑郁症的心理干预也有很多治疗方法：比如认知行为治疗，是一个比较有循证结果的心理疗法。
旨在帮助孩子了解自己问题发生的外部环境影响，和他内心认知行为上的因素。通过了解各种因素，从而教导孩子对自己痛苦的情感，有更好暂停隔断的方法，可以更好地自我调节情绪，也可以在更深入的层次上，调节自己对他人、对世界、对自己的一些观念和期望，从而能积极建立更好的自信心，更好地与世界相处的定位，还有自己的追求目标的明确，能够活得更有动力、更有意义感、更自信。
如果抑郁问题和家庭矛盾关系较重，治疗选择可能是家庭治疗。当孩子的情况是跟家庭关系，尤其是当父母的依恋关系，有比较大的困难时，合适的工作模式是，包括适合地让家长父母也参与咨询治疗，改变家庭的氛围，促进互相了解，去调整达到长治久安。
治疗的周期
一般简单的抑郁症，如果家庭环境相对良好，父母亲子关系比较融洽，在青春期出现抑郁症的循证治疗，大概需时每周一次，12节到15节左右。
如果性格比较敏感，有近似边缘人格特质，对于批评/不友好的反应比较强烈，性格比较敏感，自我形象非常脆弱，易全线崩溃，有自杀自伤的行为，有急性的危险，要处理的比较理想的，循证治疗的经验是每周一次个人咨询加每周参加一次情绪调整和人际关系学习班，为期约一到二年间。
为什么治疗周期这么“长”呢？一是这个数据不是凭空出来的，是研究经验所得的。二是其实也不难理解，良好的情感调节，本来就不是讲个大道理，单通过讯息交流就可以学得会的。几个月到一两年的投入是很合情合理的。
当然心理治疗流派众多，针对处理的问题不一样，所以里面当中的选择也很多。上面两个方向只是其中比较重要的考量因素。
05
关于“贴标签”的问题
说完诊断和治疗的本意后，回到提问老师关心的，诊断标签会不会产生心理副作用：让孩子逃避应该承担的责任。
我觉得是有可能的。如果用一个比喻，老人得了癌症，医生要不要下诊断呢？要不要告诉他呢？要不要告诉家属呢？
表达的艺术
有些老人听到患癌，会把他活下去的信心打击到。有些家长会考虑，请医护人员不对来访者明言他有癌症的。
这个是一个复杂考虑的决定。我们要考虑当事人的知情权的问题，也要考虑帮助病人正确理解自身发生了什么，有什么可以做的。当中哪怕医护人员对患者不明言诊断结果，医护人员还是有责任对他的家人明确表达现在病情的，如果对所有家属都不明言，只在担心明说会有可能不良反应，没有一个明确的确诊的话，这可能也有不妥。
如何考虑当事人的心智成熟和反应，以他能理解的方式去沟通发生在他身上的情况，这不只靠科学，操作过程的分寸拿捏，本身就是艺术/技术活了。性质上，这是一种权变。是每个工作人员跟每个来访者之间互动出来的一个结果。
再次以癌症比喻为例， 一般人听过确诊以后，一开始通常会经过沮丧、失望无力的心路历程，然后慢慢才能够进入接受阶段，然后听从医嘱去接受治疗，做自我生活调整，生活保健。
心理问题，抑郁症焦虑症，其实会经历类似的心路历程。一开始的时候，可能这个名称又激发了一些负面自己不好、不幸的想法，然后更加打击了积极性。但是当工作人员跟他沟通，让他意识到抑郁症其实是可以治的，而且很多地方，当事人自己是可以为自己做一些正面的改变的。当事人可能慢慢开始真正进入心理治疗狀态，慢慢重建自主权，自信心、自我价值感、积极性，也会慢慢地恢复。
合理的期望
当然，这一阶段，很多时候跨不过去是有复杂因素。临床上常见的是：孩子和家长都误以为，心理咨询工作是一次性的。很多时候做完诊断以后，就不再继续跟进工作了。这就较易让孩子陷入到“我被诊断，但是又好像没有治疗方案让我有出路”的误区上去，这样子当然很容易“丧”。
个别孩子有了抑郁症标签以后，只想到“完了完了完了”，“我怎么努力都没用了”。如前所言，阶段性上，是有这个可能的。
其实，在中/度抑郁症的孩子身上，在没有诊断前，他内心也很可能觉得自己“完了完了完了”，只不过未诊断前，他说“完了完了”的时候，可能是认为自己“老是不成功、老是不被肯定、老是不开心，而觉得无望”。
确诊后，这个解释从具体事件变为“抑郁症”而已。以前说不清道不明的感觉，现在变成有所指的抑郁症了。
遇到孩子因为抑郁症的名称而失去斗志的情况，父母老师应鼓励坚持咨询医疗工作人员，将对抑郁症会无治的误解消除。
大部分的抑郁症的患者，通过治疗是可以好转的。诊断，是为了带来能治能好的方案和希望。
另外，抑郁症患者在早期讯息交流时，吸收信息更倾向于听到负面不好的讯息，这个本身是抑郁症的心理状态的一个特征，所以这个阶段性问题，其实并不是不该诊断，而是要去正视有可能出现阶段性负面问题，在这现实基础上，一方面去提供孩子被聆听、支持的正面感受，同时也帮助他们接受、正视和学习面对突破这阶段自己的问题。诊断从来都不是为了停留在无望无奈中，而是为问题给出改变的方向和指导。
当然，如果孩子长期宣称因有心理病症而回避参与正常校园生活，这是值得进一步了解关注的。疾病从来也不是尚方宝剑，不会因有了病，什么责任，也可以免除的。
几年前了微信上有一个很流行的表情包，自从得了精神病以后做人精神气爽，这一个，就可能是老师的担心——借病纳福（专业术语称为获取次发利益secondary gain）。
06
服药会影响心智吗？
最后一个疑问：是孩子有抑郁症诊断以后，吃了药好像精神面貌都不一样。
这个是一个非常复杂的问题。首先我们前面有说过，对于抑郁症的治疗，药物并不是必然的，也不是唯一的。对于青春期的孩子来讲，通常也不会单一只用药物治疗。一般是混合治疗，意思是混合使用药物治疗和心理治疗。
药物的效用
药物治疗的功能，一般是快速稳定情绪，以防孩子出现过激、有危险性的自杀自残的举动，或者因为情绪过于激动，根本没有办法做比较理性的认知的概念与探讨的工作。在这基础上，进行心理治疗。
在药物治疗的使用上，我们需要知道，心理科的药物，和平常常用的如止痛片，是不太一样的。一般止痛药物，十几分钟可能就见效了。但是心理科的药物，起效时间有长有短，从几天到一两周才起效，都是很常见。
在这过程里面，因为人体大脑的复杂性，和个体差异，有可能开始时需要时间去适应，有些过渡性的副作用。
有时可能因为要快速稳定症状，尤其是对较重、有自杀自残风险的求助者，医生可能会先加重一点剂量，让孩子快速把情绪稳定下来，以确保生命安全。
在这个情况下，过激的念头被药物稳定下来，但是精神活跃度，可能也相应下降了。这个有可能就给老师一个感觉，就是一吃药就不对了。在这个局面上往往是两害取其轻，保障安全排第一位了。
药物的复杂性
这个问题还有个更复杂的局面是，如前所述，最理想的治疗是用药物快速稳定症状，然后当心理功能相对可以发挥作用的时候，去做心理治疗，帮助孩子发展出自我调控情绪的能力，找到真实自我感，建立自信心、胜任感、价值感和找到与社会角色适应的定位和能力。儿童心理能力已经发展到可以面对抑郁症症状的挑战的时候，药物治疗应该是慢慢撤出。
但是，出于经济原因，很多家庭，其实可能只做一两次的精神科诊断开药，而不做心理治疗的跟进。
这样孩子可能会因为自身没有被帮助成长，所以就离不开药物。这也给人一种感觉，好像服了药就停不了，谁要拿走这个药，可能就马上出大事。其实上这个过程很多时候根本不是药物依赖，而是不得不依赖药物，因为该有的支持，没有到位。
希望通过这个回应，能够回复这位热心的教师读者，对抑郁症确诊后的方方面面作出一些回应介绍。
老师对于孩子的成长过程来说，是仅次于家长的一个重要的角色。我们很期待能够跟教育工作者更紧密的沟通交流，以希望能够可以更好地为年轻人的心理健康，共同去扶持努力，祝教安。